ご予約がない場合、ご記入いただいてもお受け取りすることはできません。
受診希望の方は、必ず先にお電話（027-212-5888）でご相談ください。

来院前のご記入が難しい場合は、院内で記入していただくこともできます。ただし、その際には遅くとも予約時間の30分前にご来院いただいております。電話予約の際にご相談ください。